Hausärztliche Nordbaden-Schlaganfall-Nachsorgestudie
(HANS-Nachsorgestudie)

- Ein kooperativer Beitrag zur Qualitätsförderung in der hausärztlichen Betreuung von Schlaganfallpatienten nach stationärer Rehabilitation –

Prof. Dr. med. Armin Wiesemann

Hintergrund / Basisinformation zu Studienbeginn, Dokumente zum Download

Der Schlaganfall rangiert in der Mortalitätsstatistik nach den Herz- und Krebserkrankungen auf Platz 3. Jährlich erleiden in Deutschland fast 300.000 Patienten einen Schlaganfall, davon versterben etwa 100.000 in den ersten 4 Wochen. Ein Großteil der restlichen Patienten hat ein bleibendes neurologisches bzw. neuropsychologisches Defizit. Eine rasche umfassende Rehabilitation hat das Ziel, Behinderungen möglichst gering zu halten, den Umgang mit Funktionseinschränkungen zu verbessern und die Lebensqualität zu fördern.

Nach wie vor ist die Beurteilung von Langzeiterfolgen rehabilitativer Maßnahmen schwierig, was auch in der kooperativen Reha-Studie ( Hans-Ruland-Stiftung mit Neurologie der Universität Heidelberg, Helbig, Hacke et al. 1997 + LVA-Baden) zum Ausdruck kam; hier blieben einige Fragen offen, z. B. nach der Aussagekraft (Barthel-Index) und dem Aufwand einzelner Testverfahren, den Kriterien für eine Anschlussheilbehandlung, der nachlassenden Lebenszufriedenheit bzw. zunehmenden Depressivität der Patienten zu Hause und der eher ungünstigen vor- und nachstationären Veränderung der kardiovaskulären Risikofaktoren (Krause, Obhof, Reichert, Hacke et al.). Die ganzheitliche Sekundärprävention des Arteriosklerose-Risikos dürfte für zukünftige Strategien maßgeblich sein. Dementsprechend wird zur Zeit ein bundesweites Schlaganfallprojekt (MedNet Schlaganfall, gefördert vom BMBF) auf den Weg gebracht; die Hausarztmedizin ist hieran vor allem unter präventiven Gesichtspunkten beteiligt.

In der ambulanten Langzeitbehandlung bereits stationär rehabilitierter Schlaganfallpatienten sind neben der Sekundärprävention der klassischen Risikofaktoren v.a. die Bewältigung der veränderten psychosozialen Situation einschließlich alltäglicher Übungsprogramme (Mauritz, 1994) für die - langfristig entscheidende - Lebenszufriedenheit und Leistungsfähigkeit der Patienten maßgeblich. Von einer qualifizierten, aber durchaus realistisch-ökonomischen hausärztlichen Nachsorge nach stationärer Rehabilitation kann ein Reha-stabilisiernder und sekundärpräventiver Nutzen erwartet werden.

Ziel der Studie

Die in der stationären Rehabilitation erzielten Verbesserungen bei Schlaganfallpatienten sollen im Rahmen einer intensivierten, hausärztlich verantworteten, ganzheitlich orientierten Nachsorge weitgehend erhalten bleiben oder gesteigert, Rezidive so weit als möglich verhindert werden. Eine Verlaufskontrolle vereinbarter Beurteilungskriterien 6 und 18 Monate nach Entlassung aus der Reha-Klinik soll auch die Frage beantworten, welchen Einflussfaktoren das Ergebnis ambulanter Nachsorge im Einzelfall unterliegt. In diesem Zusammenhang werden neue Wege der Zusammenarbeit aller an der Rehabilitation Beteiligten, insbesondere von Reha-Klinikarzt, Hausarzt und Patient einschließlich therapeutischem Reha-Team und sozialem Umfeld, erprobt. Auf der Ebene hausärztlicher Qualitätsförderung ist im Sinne eines verbesserten Case-Managements an die Etablierung eines hausärztlichen Schlaganfall-Kompetenznetzes in Nordbaden gedacht.

Methodik und Design

Da zwar die Hausärzte von 150-200 Schlaganfall-Patienten der Reha-Kliniken Waldbronn, Dobel und Bad Herrenalb gebeten werden sollen, sich an einer intensivierten Nachsorge über 1,5 Jahre im Rahmen von Qualitätszirkeln zu beteiligen, sich aber voraussichtlich nicht alle dazu bereit erklären werden, wird sich zwangsläufig das Design einer prospektiven (quasi kontrollierten) Interventionsstudie ergeben. Darüber hinaus werden voraussichtlich auch nicht alle Schlaganfallpatienten das Angebot einer intensivierten sekundärpräventiven Intervention wahrnehmen, obwohl alle nachuntersucht werden sollen. Da eine generelle Verbesserung der Versorgungsqualität angestrebt wird, ist eine echte Randomisierung nicht möglich, aber auch für die Aussagekraft nicht zwingend notwendig (Schach); infolgedessen kommt es auch nicht zu ethischen Konflikten. Die Untersuchung soll die Probleme der ärztlichen Primärversorgung berücksichtigen und auf Erfahrungen aus der Hausarztmedizin (Jork 1993, Wiesemann 1994), laufenden MedNet-Schlaganfall-Erfahrungen sowie auch teilweise auf den Ergebnissen der "Gemeinsamen Schlaganfall-Rehabilitationsstudie" (Helbig, Hacke et al., 1997) aufbauen. Die methodologische Grundkonzeption besteht in der Beobachtung des " Patient-Arzt-Paar" im Rahmen einer hausärztlichen Interventionsstudie. Die Hausärzte, deren Patienten in einer der genannten Kliniken rehabilitiert wurden, werden gebeten, Arbeitsgruppen, am besten regionale Qualitätszirkel, aufzubauen, die sich mit der Nachsorge befassen und Befund und Befinden der Patienten nach vereinbarten Kriterien dokumentieren.

Vorgehensweise, Arbeitsschritte

Ab Mitte April 2000 wurden bei Aufnahme aller neuen Patienten in den drei beteiligten Reha-Kliniken die kommunikationsrelevanten Daten der nachsorgenden Hausärzte bei den Patienten abgefragt und zusammen mit den Stammdaten und der Aufnahme-Diagnose der Patienten (separat) gespeichert; bei Entlassung wurde im Rahmen dieser EDV-gestützten Dokumentation und der vorläufigen Mitteilung an den weiterbehandelnden (Haus-) Arzt die Studienteilnahme in die Wege geleitet. Die Hausärzte der in der Rehabilitation befindlichen Patienten werden so informiert und um Mitarbeit gebeten, die Verbindlichkeit einer positiven Zusage soll telefonisch gesichert werden. Es werden alle Schlaganfallpatienten in die Untersuchung eingeschlossen, die ausreichend kommunikations- und gehfähig sind (Patienten mit TIA, PRIND oder Stroke jeden Schweregrades und jeder Reha-Klassifizierung (Ausschluss: Subarachnoidalblutung). Der Wohnort der Hausarzt-Patient-Paars sollte einen Radius von bis zu 80-120 km Entfernung zu den Reha-Kliniken nicht überschreiten, um Kommunikationsbarrieren zu verhindern. Die Reha-Abschlussuntersuchung liefert die Basisdokumentation für den Hausarzt. Die Verlaufskriterien werden für die ärztliche Primärversorgung auf das Machbare beschränkt, wobei die funktionelle Einschränkung ("disability") besondere Aufmerksamkeit verdient. Aufgrund vorliegender Studienergebnisse soll dem Symptomenkomplex der Depression besondere Aufmerksamkeit gewidmet werden.

Relevante Beurteilungskriterien sind neben den soziodemografischen Daten:

• kardiovaskuläre Risikofaktoren:
  Hypertonie, Rauchen, Lipide/LDL, Diabetes, Übergewicht und Vorhofflimmern
• Intervention (Ernährungstherapie, Hypertonie-Behandlung, Krankengymnastik u.a.)

• Barthel-Index und Rankin Scale
• Zung-Depressionsskala

• Interview zur Lebenszufriedenheit (modifiziert nach Jork)
• Gesamtbeurteilung (Risikoreduktion, Compliance, Depressivität u.a.; Selbsteinschätzung durch den Patienten.)

Pilotstudie

In einem kleineren Pilotprojekt wurde mit 21 Hausärzten die Machbarkeit der Untersuchung abgeklärt (Beteiligung:50%).

Intervention

Unter der Voraussetzung, dass sich 100-150 Hausärzte beteiligen und 10 Qualitätszirkel aufbauen, in denen in ganzheitlicher Orientierung individuelle Ziele auf der Basis der vereinbarten Kriterien für die betreuten Patienten formuliert werden, könnten die Schlaganfallpatienten kontinuierlich behandelt und auch im Rahmen von Gesprächs- und Übungsgruppen wiederholt geschult bzw. zur Selbsthilfe aktiviert werden. Wiesemann (Östringen, 1994) konnte in einer kleineren Untersuchung zeigen, dass Selbsthilfekompetenz und Krankheitswissen der meisten Patienten nach Schlaganfall - selbst nach stationärer Instruktion - unzureichend sind, so dass Gesprächs- und Schulungsgruppen, ggf. unter Einschluss von Angehörigen verhaltensmedizinischen Erfolg versprechen. Typische Zielkriterien wären die Beibehaltung eines guten Barthel-Index, gute Hypertonie- und Gewichtskontrolle, gute medikamentöse Compliance, gute Selbsthilfekompetenz und gutes Krankheits- bzw. Gesundheitswissen sowie stabile Lebenszufriedenheit der Patienten. Es werden zwei Gruppen gebildet, eine Gruppe in der die Vorstellung von Patienten in den QZ erfolgt (Intensivierte Nachsorge/Qualitätsförderung) sowie eine weitere Patientengruppe deren Hausärzte nicht an den QZ teilnehmen; die Patienten beider Gruppen sollen nachuntersucht werden, so dass zusätzlich zum primären Studienziel gesteigerter Versorgungsqualität ein Vergleich möglich wird. Die Instrumente zur Beurteilung der Nachsorge-Ergebnisse (Beurteilungs- und Befragungsbögen) wurden in Absprache mit allen Beteiligten im Rahmen der Pilotstudie und einer Konsensus-Sitzung¹ am 11.2.2000 überprüft und im Rahmen eines weiteren Diskussionsprozesses am 5. April² verabschiedet.

Qualitätszirkel

Innerhalb der 18 Monate sollen die Qualitätszirkel/Arbeitsgruppen 6 mal tagen. Ein Reha-Klinikarzt sowie ein Neurologe sollen mindestens jeweils 2 mal teilnehmen, ebenso ein Physio- und/oder Ergotherapeut (interdisziplinärer Qualitätszirkel).

Ein verantwortlicher Moderator soll ebenso benannt werden, wie ein beratender Experte (Neurologe). Im Qualitätszirkel werden die Patientenfälle problemorientiert erörtert und die Module der intensivierten Nachsorge auf den Weg gebracht. Insbesondere soll darauf geachtet werden, dass die in der Studie von Jork (Frankfurt, 1993) reklamierten Mängel in der ambulanten Reha-Kooperation und der hausärztlichen Koordinationstätigkeit weitgehend vermieden werden. Daher soll auch der Versuch unternommen werden, Physio- und Ergotherapeuten fallweise in die Qualitätszirkel einzubinden. Auch die ärztliche Beurteilung der Patienten nach 6 und 18 Monaten und die Selbsteinschätzung der Patienten soll im Qualitätszirkel zur Sprache kommen, damit die Prozessqualität, z. B. im Hinblick auf eine antidepressive Therapie oder Gewichtung individueller Patientenrisiken ausreichend gesichert wird. Im Einzelfall kann auch im Qualitätszirkel entschieden werden, wie die Ausschlusskriterien zu handhaben sind, z.B. bei Sprachbarriere ausländischer Mitbürger. Der Moderator ist dafür verantwortlich, dass Protokolle erstellt werden.

Kosten

Als Aufwandsentschädigung wären 200,-DM pro Qualitätszirkel-Abend und Teilnehmer, sowie 300 DM für den Moderator und den Experten zu veranschlagen. Für die Gruppenarbeit (Schulung von ca. 8-10 Patienten an 4 Abenden) sind ca. 250 DM/Abend anzusetzen, inklusive 20-30 DM/Patient für Schulungsmaterial. Dazu kommen Kosten für die Studienleitung, für die Dokumentation (100,-DM/Fall) und Auswertung (ca. 10.000 DM), so dass mit Gesamtkosten von etwa 240.000 – 250.000 DM zu rechnen wäre. Für die Studienteilnehmer sind außerdem "get-together"-Veranstaltungen und im Einzelfall auch Internetanbindung von Seiten der HANS-RULAND-Stiftung vorgesehen (als Honorierung und Wertschätzung für das Engagement).

Zeitplan

Die Pilot-Studie zur Frage der Machbarkeit wurde von November 99 bis Januar 2000 durchgeführt. Von Mitte April 2000 bis ca. Ende Juni 2000 wird die Rekrutierung der Hausärzte über die entlassenen Patienten durchgeführt. Die Nachsorge-Intervention erfolgt bis ca. Ende 2001. Die ersten Arbeitstreffen der mit der Studienleitung befassten Allgemeinärzte haben bereits stattgefunden, daran werden sich 5-6 weitere Treffen mit typischem Qualitätszirkel-Setting ab etwa Mitte des Jahres anschließen.

Zu den Zeitpunkten T0 (Entlass-Befund Reha-Klinik), T1 (6 Monate nach Entlassung ) und T2 (18 Monate nach Entlassung) werden die Patienten einerseits ärztlich beurteilt, geben andererseits außerdem selbst Auskunft über ihre Befindlichkeit. Dazu kommen Beurteilungen nach Schulung (Patientengruppen mit Selbsthilfecharakter).

Studienleitung/ Studiengruppe und Experten-Beirat

Die Studienleitung (PD Dr. A. Wiesemann, Dr. P. Engeser, Sektion Allgemeinmedizin der Universität Heidelberg, Dr. M. Frank, Karlsruhe, Dr. R. Scheidt, Abteilung klin. Sozialmedizin der Universität Heidelberg) wird unterstützt durch die leitenden Neurologen der Reha-Kliniken (Dres. H. Glaser, W. Obhof, K. Reichert) und den Experten-Beirat (Dr. P. Mollien, niedergel. Neurologe, Prof. K.-H. Mauritz, FU/Neurologische Reha-Klinik Berlin, Prof. Hacke, Neurologische Universitätsklinik Heidelberg sowie Prof. S. Schach, Universität Dortmund, Biometrie). Ein ständiger Dialog mit den Kostenträgern, (Hans-Ruland-Stiftung [federführend]/Frau B. Ruland-Mollien, Dr. K. Miltner und LVA Baden/Dr. W. Eissenhauer) erfolgt im Sinne eines kontinuierlichen Feed-backs, wobei auch koordinierende Aufgaben für die Studiengruppe wahrgenommen werden (B. Ruland-Mollien).

Ergebnisse

Die Ergebnisse werden den Kostenträgern in Form eines ausführlichen Abschlussberichtes vorgelegt und im Benehmen mit ihnen publiziert. Die Ergebnisse sollten möglichst

1. den betroffenen und zukünftigen Patienten unmittelbaren Nutzen bringen, indem die Infrastruktur der hausärztlich verantworteten Nachsorge und die stationär-ambulante Kommunikation verbessert werden,
2. den beteiligten Hausärzten helfen, einfache und doch erfolgversprechende Handlungsleitwege für die Betreuung von Patienten nach Schlaganfall zu etablieren,
3. den Reha-Kliniken neue Erkenntnisse für die Barrieren oder Bedingungen länger anhaltender Erfolge liefern
4. und die LVA Baden in die Lage versetzen, den langfristigen Erfolg der Reha-Leistung und die Bedingungen dafür besser beurteilen zu können.

Im Frühjahr 2002 wurden die Untersuchungen abgeschlossen, in 2003 erfolgten vorläufige Präsentationen und Publikationen, 2004 Abschlusspublikation in der Zeitschrift "Das Gesundheitswesen" (Thieme).

Prof. Dr. med. Armin Wiesemann, Lehrbeauftragter für Allgemeinmedizin an der Universität Heidelberg,
Tel.07259-8822, Fax –8823, Email: armin.wiesemann@t-online.de , Internet: www.dr-wiesemann.de

76684 Östringen, Kirchstrasse 44, Allgemeinpraxis / Sport – und Betriebsmedizin