Projekt: "Zeckenstudie Nordbaden"

Studie zur Erfassung des Transmissionsrisikos von B. burgdorferi in Endemiegebieten Nordbadens

Zusammenfassung: Mit dem vorliegenden Forschungsvorhaben soll das Transmissionsrisiko von B. burgdorferi bei Patienten untersucht werden, die von einer Zecke gestochen wurden. An der Studie beteiligen sich niedergelassene Ärzte des nordbadischen und des Stuttgarter Raums. Patienten, die zur Entfernung einer Zecke die Praxen der beteiligten Ärzte aufsuchen, sollen anhand klinischer und serologischer Kriterien für 2-6 Monate beobachtet werden. Als Ausgangspunkt dient der Borreliennachweis in der betreffenden Zecke mittels Polymerase-Kettenreaktion (PCR). Gleichzeitig wird das Blut der Patienten serologisch untersucht. Mit Hilfe der gewonnenen Daten sollen grundlegende Informationen gewonnen werden über (i) die Befallsrate der Zecken mit B. burgdorferi im untersuchten Gebiet und (ii) den Zusammenhang zwischen Befall der Zecken und Häufigkeit und Verlauf der Borrelieninfektion beim Menschen.

Ausgangssituation: Bei vielen Patienten besteht eine Unsicherheit in Bezug auf das Erkrankungsrisiko nach Zeckenstich. Im Wesentlichen können zwei Erkrankungen in Mitteleuropa durch Zecken übertragen werden. Es handelt sich um die bakteriell bedingte Lyme-Borreliose, verursacht durch Borrelia burgdorferi und um die viral bedingte Frühsommer-Meningoencephalitis (FSME). Die FSME ist eine relativ seltene Erkrankung und speziell im nordbadischen Raum um Heidelberg sogar eine extreme Seltenheit. Verbreitungsgebiete der FSME befinden sich jedoch im südbadischen Raum, in Bayern, in der ehemaligen DDR, in Österreich und in den Balkanländern. Selbst in Hochendemiegebieten ist nur etwa jede hundertste bis tausendste Zecke infiziert.

Die Lyme-Borreliose dagegen gilt als häufigste von Zecken übertragene Krankheit auf dem Gebiet der Bundesrepublik (Wilske et al, 1987 und 1988). Der Erreger ist flächendeckend in Mitteleuropa verbreitet; zusätzlich existieren geographisch umschriebene Hochendemiegebiete. Die Diagnose einer Lyme-Borreliose wird auch heute noch in erster Linie nach dem klinischen Bild gestellt, bei Verdacht dienen serologische Methoden der Bestätigung. Der mikroskopische oder kulturelle Erregernachweis gilt als schwierig und bleibt Speziallaboratorien vorbehalten.

Die Lyme-Borreliose verläuft stadienhaft. Nach einer anfänglich lokalen Infektion (Erythema migrans) kommt es nach Wochen zu einer Erregergeneralisation und nach Monaten oder Jahren zu einer Organmanifestation. Im späten Stadium der Borrelieninfektion (Lyme-Arthritis oder Acrodermatitis chronica atrophicans) besteht meist eine ausgeprägte Immunantwort, welche die serologische Diagnose erleichtert. In frühen Stadien jedoch werden nicht regelmäßig erhöhte Antikörpertiter gefunden, so daß hier die Serologie bisweilen kein verläßliches Kriterium darstellt (Wilske, 1990).

Eine epidemiologische Studie in Nordbaden ergab, daß in einem umschriebenen Hochendemiegebiet etwa 20% der Bevölkerung Antikörper gegen B. burgdorferi aufweist und eine nicht zu vernachlässigende Anzahl der seropositiven Patienten auch an Krankheitserscheinungen leidet, die durch eine Borrelieninfektion zu erklären sind (Hassler et al., 1992). Ebenfalls stellte sich heraus, daß 0,6% der Bevölkerung in diesem Endemiegebiet jedes Jahr neu durch Borrelien infiziert werden. Daher besitzt die Erkrankung neben der medizinischen auch eine volkswirtschaftliche Bedeutung. Die Borrelieninfektion ist in jedem Stadium kausal behandelbar, therapeutische Probleme bieten jedoch die Spätstadien. Bei einer Senkung der Zahl der Neuerkrankungen oder bei einer frühzeitigen Diagnose können erhebliche Kosten vermieden werden.

Über das Transmissionsrisiko nach Zeckenstich liegen nur wenige Untersuchungen vor. Eine statistische Analyse aus den USA (Magid et al., 1992) kommt zu dem Schluß, daß es in Hochendemiegebieten kostengünstig ist, nach jedem Zeckenstich prophylaktisch zu therapieren. In Gebieten mit niedriger Durchseuchungsrate wird eine Prophylaxe abgelehnt. Aufgrund unterschiedlicher ökologischer Voraussetzungen sind diese Daten jedoch nicht auf Mitteleuropa übertragbar. Hier fehlen Daten zur Vektorepidemiologie, zur Transmissionswahrscheinlichkeit und zu Ansätzen einer epidemiologischen Kontrolle.

Bisher besteht für Mitteleuropa übereinstimmend die Auffassung, daß das alleinige Vorliegen eines Zeckenstiches noch keine Antibiotikaprophylaxe rechtfertigt. Die betreffende Hautstelle soll beobachtet und nur dann therapiert werden, wenn sich ein Erythema migrans entwickelt oder Symptome der Erregergeneralisation beobachtet werden. Diese Regel berücksichtigt nicht, daß der Anteil der mit Borrelien befallenen Zecken von Gegend zu Gegend schwankt. Unklar ist, wie hoch das Transmissionsrisiko bei borrelienpositiver Zecke ist und ob es in diesem Fall angezeigt ist, eine prophylaktische Antibiotikatherapie zu verabreichen. Amerikanische Untersuchungen kommen zu dem Ergebnis, daß in Endemiegebieten nur etwa jeder dreihundertste Zeckenstich zur Transmission des Erregers führt. Im Tierversuch konnte ein klarer Zusammenhang zwischen der Länge des Saugvorgangs und dem Risiko der Erregerübertragung gezeigt werden. Es ist bisher nicht überprüft, ob diese an Labortieren gewonnenen Erkenntnisse auf den Menschen übertragbar sind.

Ziel der Untersuchung ist, das Risiko zu bestimmen, nach einem Zeckenstich an einer Borreliose zu erkranken. Mit Hilfe der PCR als molekularbiologischem Nachweisverfahren für Borrelien und mit Hilfe klinischer und serologischer Parameter sollen prospektive Daten gewonnen werden.

Im Einzelnen soll geklärt werden:

1. Wie häufig sind Zecken mit B. burgdorferi infiziert?

2. Wie häufig kommt es zur Transmission des Erregers beim Saugakt?

2.1. Wie häufig kommt es zu einer Serokonversion beim Patienten?

2.2. Wie viele Patienten entwickeln klinische Symptome im Zusammenhang mit der Erregertransmission?

3. Besteht eine Indikation zur Antibiotikaprophylaxe, wenn die betreffende Zecke Borrelien enthält?

4. Kann mit einer gezielten Prophylaxe oder Vektorkontrolle in Gebieten mit hoher Durchseuchung der Zecken die Inzidenz der Erkrankung gesenkt werden?

Durchführung

Ärzte, die bereit sind, an der Studie teilzunehmen, bekommen Fragebögen und Einsendematerial zugeschickt. In die Studie aufgenommen werden Patienten, bei denen der Arzt eine Zecke entfernt hat oder die eine Zecke mitbringen, von der sichergestellt ist, daß sie den betreffenden Patienten gestochen hat (Stichstelle). Als Untersuchungstermine sind vorgesehen (s.a. Checkliste):

Zeitpunkt 1 (Befundbogen 1): Entfernung der Zecke, Asservierung in Alkohol (entsprechendes Probenahmegefäß), Inspektion und Dokumentation der Stichstelle, Befragung über Ort und Zeitpunkt des Stiches (wann bemerkt?), über frühere Zeckenstiche und Zeckenexposition, ggf. frühere Serologie. Blutentnahme für die Serologie.. Beratung des Patienten und Wiedereinbestellung in 2-3 Wochen nach Zeckenstich. Einsendung (Zecke, Blut, Befundbogen 1) an das Hygiene-Institut Heidelberg.

Zeitpunkt 2 (Befundbogen 2):Befundkontrolle 2-3 Wochen nach Zeckenstich. Befragung und Untersuchung des Patienten insbesondere im Hinblick auf ein mögliches Erythema migrans oder weitere Symptome einer Borreliose im Frühstadium. Beratung des Patienten und Wiedereinbestellung in 6-8 Wochen nach Zeckenstich. Einsendung (Befundbogen 2 zusammen mit Befundbogen 3 zum Zeitpunkt 3) an das Hygiene - Institut Heidelberg.

Zeitpunkt 3 (Befundbogen 3):Befundkontrolle des Patienten 6-8 Wochen nach Zeckenstich. Dabei wird der Patient noch einmal nach Symptomen befragt, die Stichstelle inspiziert und insbesondere auf neurologische oder kardiale Symptome geachtet. Blutentnahme für die Serologie . Beratung des Patienten, bei unauffälligen Befunden Entlassung aus der Beobachtung. Wiedereinbestellung 4-6 Monate nach Zeckenstich nur bei ärztlicher Indikation (Beschwerden, die möglicherweise auf einen Zeckenstich zurückzuführen sind, oder als Kontrolle bei vorausgegangener Therapie). Einsendung (Blut, Befundbogen 2 und 3) an das Hygiene-Institut Heidelberg.

Zeitpunkt 4 fakultativ! (Befundbogen 4): 4-6 Monate nach Zeckenstich, kann auf Wunsch oder beim Vorliegen von Beschwerden, die auf eine Borrelieninfektion zurückgeführt werden können, in Anspruch genommen werden. Falls zu einem früheren Termin eine antibiotische Therapie durchgeführt wurde, sollte Zeitpunkt 4 in jedem Fall in Anspruch genommen werden. Einsendung (Blut, Befundbogen 4) an das Hygiene-Institut Heidelberg.

Eine Therapie kann bei ärztlicher Indikation zu jeder Zeit durchgeführt werden, muß aber mit Zeitpunkt, Dauer, Art des Medikaments und Dosierung in den Befundbögen festgehalten werden. Die Positivität oder Negativität der Zecke sollte dabei nicht als alleiniges Kriterium dienen.

Die Übermittlung der Befunde der PCR und der Serologie erfolgt schriftlich. Die in dieser Studie erhobenen personenbezogenen Daten werden aus Gründen des Datenschutzes nicht an Dritte weitergegeben.